Рекомендации Российской Противоэпилептической Лиги (РПЭЛ) по использованию магнитно-резонансной томографии в диагностике эпилепсии

Метод МРТ привнес революционные изменения в диагностику эпилепсии, однако широкому внедрению МРТ в клиническую практику препятствует недостаточное количество высокопольных МР-томографов, кадровый дефицит подготовленных специалистов, отсутствие стандартных протоколов проведения исследований. Цель – представить Рекомендации Российской Противоэпилептической Лиги (РПЭЛ) по использованию магнитно-резонансной томографии в диагностике эпилепсии.

Являясь структурным подразделением Международной Противоэпилептической Лиги (англ. – International League Against Epilepsy, ILAE) в России, Российская Противоэпилептическая Лига (РПЭЛ, англ. – Russian League Against Epilepsy, RLAE) считает важным адаптировать разработанный ILAE Протокол для специалистов в России и странах ЕАЭС. Также рабочей группой была проанализирована и обобщена существующая практика в Российской Федерации, Республике Казахстан, Республике Беларусь и Республике Узбекистан. Данные рекомендации предназначены как для врачей в специализированных центрах хирургии эпилепсии, так и для специалистов, работающих в медицинских центрах общего профиля. Рекомендации применимы в первую очередь ко взрослым пациентам, однако общие принципы верны и по отношению к детской популяции.

Всем пациентам с судорожными приступами вскоре после первого приступа, или пациентам с диагностированной эпилепсией при необъяснимом увеличении частоты приступов, быстром снижении когнитивных функций или появлении/ухудшении психоневрологической симптоматики РПЭЛ рекомендует использовать унифицированный МР-протокол нейровизуализации структурных последовательностей при эпилепсии с трехмерными импульсными последовательностями T1 и Т2 FLAIR с изотропным вокселем 1×1×1 мм3 и двухмерными импульсными последовательностями, взвешенными по T2, с величиной пиксела 1×1 мм2 и менее. МРТ должна применяться в сочетании с ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторингом. Использование данного протокола позволяет установить единый стандарт обследования пациентов с эпилепсией с высокой чувствительностью к выявлению поражений головного мозга, способных сыграть ключевую роль в возникновении судорожных приступов.

Сформулированы 13 тезисов-рекомендаций:

На основании обзора существующей практики МРТ-диагностики в реальной клинической практике в России и ЕАЭС, и руководствуясь консенсусом Рабочей группы ILAE по нейровизуализации, Российская Противоэпилептическая Лига сформулировала следующие ключевые рекомендации:

1) МРТ с целью верификации возможной структурной патологии на этапе постановки или уточнения диагноза должна проводиться всем пациентам с эпилепсией, поскольку является наиболее чувствительным и специфическим методом нейровизуализации, с точки зрения выявления структурных аномалий в головном мозге. МРТ должна применяться в сочетании с ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторингом, поскольку мультимодальный подход повышает выявляемость эпилептогенных повреждений головного мозга.

2) При недоступности МРТ должна применяться КТ в сочетании с ЭЭГ и ЭЭГ-видеомониторингом, при необходимости визуализации тонкой структурной патологии следует обеспечить направление пациента в специализированный центр третьего уровня, располагающий необходимыми ресурсами для выполнения МРТ.

3) Минимально приемлемое напряжение магнитного поля МР-томографа должно составлять не менее 1,5 Тесла; предпочтительно использовать высокопольные МР-томографы на 3 Тесла.

4) У пациентов с эпилепсией следует использовать Унифицированный МРТ-протокол нейровизуализации эпилепсии с использованием структурных импульсных последовательностей (англ.– the harmonized neuroimaging of epilepsy structural sequences– HARNESS-MRI protocol) с трехмерными импульсными последовательностями T1 иТ2 FLAIR с изотропным вокселем 1×1×1 мм3 и двухмерными импульсными последовательностями, взвешенными по T2, с величиной пиксела 1×1 мм2 и менее. Данный протокол позволяет использовать единый стандарт обследования пациентов с эпилепсией с высокой чувствительностью к выявлению поражений головного мозга, способных сыграть ключевую роль в возникновении судорожных приступов, как в амбулаторных медицинских центрах общего профиля, так и в хирургических центрах, специализирующихся на лечении эпилепсии.

5) Пациентам, которым было выполнено МРТ-исследование по протоколу HARNESS-MRI, не следует выполнять МРТ с использованием других синдром-специфичных протоколов, поскольку трехмерные импульсные последовательности T1 и Т2 FLAIR с изотропным вокселем 1×1×1 мм3 в ходе постпроцессорной обработки могут быть исследованы в любой плоскости с аналогичным разрешением.

6) В тех случаях, когда подозревается опухоль, сосудистая мальформация или инфекционный процесс, протокол HARNESS-MRI должен быть дополнен импульсными последовательностями,взвешенными по T1, с внутривенным введением контрастных препаратов содержащих гадолиний, а также последовательность, взвешенную по неоднородности магнитного поля (англ. –
susceptibility weighted image, SWI) или T2*, чувствительные к венозной крови, кровоизлияниям, отложению железа и наличию кальцинатов
в ткани головного мозга.

7) Специализированное исследование по HARNESS-MRI протоколу должно быть выполнено всем пациентам вскоре после первого приступа, особенно пациентам с отклонениями в неврологическом статусе, отягощенным анамнезом или фокальным дебютом судорожного приступа; в случае, если проведение МРТ невозможно, рекомендовано проведение бесконтрастной КТ.

8) Всем пациентам с эпилепсией, у которых при проведении предыдущих МРТ-исследований без применения специализированного протокола не было выявлено структурной патологии, способной сыграть ключевую роль в возникновении судорожных приступов, рекомендуется выполнить повторное сканирование с использованием протокола HARNESS-МRI. Даже у тех пациентов, у которых судорожные приступы были ассоциированы с другими патологическими состояниями, такими как черепно-мозговая травма (ЧМТ), нейродегенеративные расстройства, рассеянный склероз или алкоголизм, протокол HARNESS-МRI рекомендован к применению, поскольку он может быть реализован на большинстве MР-сканеров.

9) Раннее выполнение МРТ особенно важно у детей в возрастной группе до 6 месяцев жизни, так как продолжающаяся миелинизация может маскировать появление ФКД на более поздних сканированиях: в возрасте от 6 до 15 месяцев возникает временная «негативная» изоинтенсивная фаза миелинизации, на фоне которой все преимущества протокола высокого разрешения нивелируются. В этом случае выводы могут вводить в заблуждение относительно диагноза и целесообразности хирургического
лечения. Данные МРТ первого года жизни могут быть полезны в выявлении ФКД, связанной с очень тонкими изменениями сигнала на болеепоздних изображениях миелинизировавшегося зрелого мозга, и поэтому должны сохраняться для сравнения.

10) У пациентов с эпилепсией при необъяснимом увеличении частоты приступов (то есть не связанной с токсико-метаболическими факторами, несоблюдением предписанного курса медикаментозной терапии и т. п.), быстром снижении когнитивных функций или появлении/ухудшении психоневрологической симптоматики должно быть проведено МР-исследование с последующей
оценкой данных в контексте развивающейся электроклинической картины.

11) Если на МРТ обнаружена структурная патология ЦНС, включая ФКД, мезиальный темпоральный склероз, склероз гиппокампа, и др., пациент должен быть направлен в центр, специализирующийся на хирургическом лечении эпилепсии, для оценки потенциала хирургического вмешательства, поскольку раннее оперативное вмешательство более предпочтительно, чем отсроченное, в плане лучшего прогноза.

12) Следует провести повторную МРТ с использованием протокола HARNESS-MRI, если нет возможности проанализировать данные ранее проведенной МРТ или тип и качество данных, полученных в ходе предыдущего исследования,
не соответствуют представленному стандарту.

13) В регионах, где в силу сложившихся обстоятельств нет возможности провести МРТ по представленному протоколу, организаторам здравоохранения следует прикладывать усилия к оснащению лечебных учреждений высокопольными МР-сканерами с напряженностью поля не менее 3 Тесла, а также по подготовке достаточного количества специалистов, имеющих экспертизу в интерпретации данных МРТ у пациентов с эпилепсией.

Внедрение рекомендаций в клиническую практику позволит улучшить доступ к высокотехнологичной медицинской помощи и оптимизировать расходы на здравоохранение.

Полный текст Рекомендаций РПЭЛ:
скачать в PDF

ссылка на оригинальный документ:
https://www.epilepsia.su/jour/article/view/483