РЕЗОЛЮЦИЯ

заседания экспертов рабочей группы Российской Противоэпилептической лиги
05 марта 2019 г., Москва
В заседании экспертов рабочей группы Российской Противоэпилептической Лиги приняли участие проф Г. Н. Авакян (Москва), проф. Власов П. Н. (Москва), проф. И. Г. Рудакова (Москва), проф. А. В. Лебедева (Москва), проф. С. Г. Бурд (Москва), проф. К. В. Воронкова (Москва), проф. И. А. Жидкова (Москва), проф. М. Я. Киссин (Санкт-Петербург), проф. Л. В. Липатова (Санкт-Петербург).

Заседание было посвящено проблеме индивидуализации стартовой терапии фокальной эпилепсии у различных групп пациентов. В качестве введения представлены следующие положения.

На 68-й ассамблее ВОЗ (2015 г.) принята резолюция WHA68.20 «Глобальное бремя эпилепсии и необходимость координированных мер на уровне стран в целях воздействия на ее последствия в области здравоохранения, социальной сфере и области информирования общественности». В рамках данной резолюции ВОЗ настоятельно призывает государства-члены принять следующие меры: поддерживать разработку и осуществление стратегий борьбы с эпилепсией, в частности для улучшения доступа к безопасным, эффективным противоэпилептическим препаратам (ПЭП) c гарантированным качеством и содействия их доступности, а также включать основные ПЭП в национальные перечни основных лекарственных средств [1].

С позиций стратегии лечения эпилепсии современная эпилептология постулирует следующее:

1. Лечение должно быть начато без промедления сразу после установления диагноза «эпилепсия»/«эпилептическая энцефалопатия». Потенциально каждый эпилептический приступ может нести в себе угрозу жизни и здоровью.

2. Чем раньше назначена адекватная терапия, тем лучше медицинский и социальный прогноз для пациента.

3. Наиболее эффективной и прогностически значимой является стартовая терапия. Каждая последующая терапия дает существенно меньший прирост эффективности [2].

Для прогноза течения эпилепсии наиболее важен эффект первой монотерапии, позволяющей достигнуть ремиссии в 60% случаев [3]. В то же время количество ремиссий эпилепсии в среднем на территории РФ, по данным эпидемиологического исследования, составляет 14,93% [4], что является свидетельством низкого качества оказания помощи больным эпилепсией (БЭ) в нашей стране и требует соответствующего внимания.

В результате дискуссии экспертов рабочей группы сделаны следующие выводы:

1. Необходимость тщательного индивидуализированного подхода к выбору препарата для стартовой терапии фокальной эпилепсии обусловлена особенностями клинических проявлений заболевания, высокой частотой формирования медикаментозной резистентности, в значительной части случаев – длительным применением комбинаций противоэпилептических препаратов и высокой степенью распространенности патогенетически связанных комор-
бидных расстройств соматического и психопатологического спектра.

2. Предпочтение следует отдавать препаратам с возможностью применения как в стартовой монотерапии, так и в последующих схемах лечения в качестве основы для создания рациональной комбинированной терапии без потери эффективности и ухудшения переносимости, обладающим минимальными межлекарственными взаимодействиями [5].

3. Индивидуальный подход, а не только соответствие ПЭП электроклиническим характеристикам приступов, является основой его приоритетного выбора. При этом предпочтение следует отдавать ПЭП с минимальным потенциалом межлекарственных взаимодействий с препаратами для коррекции коморбидных состояний, не оказывающим влияние на их течение [5]. Это особенно касается выбора препарата из группы блокаторов натриевых каналов, которые являются препаратами первого выбора, обладая оптимальной эффективностью при фокальной эпилепсии, но часто несут в себе тот или иной потенциал межлекарственных взаимодействий и оказывают влияние на коморбидные состояния, иногда существенно воздействуя на эффективность лечения эпилепсии, качество жизни и здоровье пациентов.

4. При выборе ПЭП для стартовой и последующей терапии из группы блокаторов натриевых каналов следует руководствоваться принципами оптимального потенциала безопасности при долгосрочном применении с учетом индивидуальных характеристик пациента и возможности быстрого введения препарата с достижением терапевтических доз.

5. Лакосамид – первый в своем роде блокатор натриевых каналов нового поколения, обладающий уникальной химической структурой, инновационным механизмом действия (селективное усиление медленной инактивации вольтаж-зависимых натриевых каналов), позволяющим увеличить латентное время нейрона к восприятию нового возбуждения в сотни раз по сравнению с традиционными блокаторами натриевых каналов (карбамазепин (КБЗ), окскарбазепин, фенитоин, ламотриджин) [6,7].

6. Лакосамид – обладатель наилучшего фармакокинетического профиля в ряду не только препаратов блокаторов натриевых каналов, но и прочих ПЭП, что дает ему существенные преимущества в комбинированной терапии с любыми другими препаратами различных групп и обеспечивает отсутствие существенных МЛВ [5,8].

7. При применении лакосамида зарегистрированы высокие показатели удержания на терапии. Кроме того, при длительном применении препарата не отмечается новых неожиданных нежелательных явлений, при этом он может применяться пациентами длительно, на протяжении многих лет.

8. Лакосамид демонстрирует сопоставимую с КБЗ клиническую эффективность и лучшую переносимость в стартовой терапии фокальной эпилепсии по результатам исследования I (наивысшего) класса доказательности [9], однако полярно отличается от КБЗ, имея наилучшие показатели по следующим параметрам: показатели фармакокинетического профиля, стабильность плазменной концентрации, потенциал создания успешных комбинаций с ПЭП и препаратами других групп [10].

9. На протяжении многолетнего применения в реальной клинической практике лакосамид продемонстрировал эффективность в широкой популяции пациентов, в том числе, у подростков, женщин репродуктивного возраста, пожилых пациентов, пациентов с соматической и психиатрической коморбидностью.

10. Относительно быстрый темп титрации лакосамида по сравнению с другими блокаторами натриевых каналов, возможный старт терапии с разовой насыщающей дозы, наличие внутривенного способа введения позволяет добиться быстрого контроля над приступами, в т. ч. в ургентных ситуациях, при сохранении минимального риска развития нежелательных явлений [11,12].

11. ПЭП для лечения пожилых БЭ должны соответствовать требованиям минимальной токсичности, характеризоваться благоприятным профилем фармакокинетики и потенциалом межлекарственных взаимодействий, отсутствием значимого влияния на соматические, психоневрологические, когнитивные и поведенческие функции. Оптимально применение тактики монотерапии [13]. Результаты применения лакосамида по данным клинических исследований и последующей клинической практики у пациентов старше 65 лет свидетельствуют о его высокой эффективности. Профиль безопасности препарата в старшей возрастной группе сопоставим с общей популяцией пациентов. В этой связи выбор лакосамида для данной категории пациентов с эпилепсией представляется не только оправданным, но и предпочтительным [5]. При этом на старте терапии обязательно учитывать, что лакосамид противопоказан при атриовентрикулярной блокаде II или III степени, поэтому назначение лакосамида, как и других ПЭП из группы блокаторов натриевых каналов, возможно только при обязательном контроле электрокардиограммы.

12. С учетом высокой представленности фокальных форм эпилепсии в подростковом возрасте и способности ПЭП вызывать когнитивные, нейропси­хологические, психиатрические, поведенческие нару-
шения, использование препаратов с минимумом подобного негативного воздействия и положительно комплаентным эффектом, является особенно важным в указанной возрастной группе. Доказанная эффективность лакосамида в стартовой монотерапии фокальных форм эпилепсии при наличии вторично генерализованных приступов позволяет с успехом применять его у подростков.

13. К особой группе пациентов относятся женщины репродуктивного возраста, поскольку при лечении эпилепсии у них необходимо учитывать все аспекты, связанные с фертильной функцией. В связи с этим предпочтение отдается ПЭП, не взаимодействующим с комбинированными оральными контрацептивами, не влияющим на уровень женских половых гормонов и обладающим низким тератогенным эффектом [14]. Именно такими свойствами обладает лакосамид, который может быть препаратом выбора для лечения фокальных эпилепсий у женщин репродуктивного возраста как в режиме монотерапии, так и в составе рациональной политерапии [5].

14. Выбор лакосамида у пациентов с психиатрической коморбидностью является предпочти­тельным не только из-за его основных противо­судорожных свойств, благоприятного профиля переносимости и наивысших фармакокинетических характеристик, но и в связи с тем, что в клинической практике применение лакосамида не ухудшает когнитивные функции пациентов с эпилепсией и демонстрирует позитивное психотропное действие [15,16].

Заключение

Таким образом, можно утверждать, что лакосамид может являться препаратом приоритетного выбора в линейке ПЭП группы блокаторов натриевых каналов и имеет высокие перспективы клинического применения в инициальной монотерапии в различных когортах пациентов с фокальной эпилепсией: подростки, женщины фертильного возраста, пожилые, пациенты с соматическими и психическими заболеваниями [5].

Оригинал данного материала: https://www.epilepsia.su/jour/article/view/462/528

Литература:

1. Global burden of epilepsy and the need for coordinated action at the country level to address its health, social and public knowledge implications, WHA Resolution, 26 May 2015 URL: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R... , доступ декабрь 2015.

2. Schiller Y., Najjar Y. Quantifying the response to antiepileptic drugs: effect of past treatment history. Neurology. 2008; 70: 54-65.

3. Kwan P. et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010; 1: 1069-77.

4. Guekht A., Hauser W. A., Milchakova L., Churillin Y., Shpak A., Gusev E. The epidemiology of epilepsy in the Russian Federation. Epilepsy Res. 2010 Dec; 92 (2-3): 209-18.

5. Рудакова И. Г., Власов П. Н., Липатова Л. В., Воронкова К. В. Лакосамид (Вимпат). Перспективы клинического применения. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2017; 9: 147-152. (in Russ).
https://doi.org/10.17116/jnevro201711791147-152.

6. Curia G., Biagini G., Perucca E. et al. Lacosamide: a new approach to target voltage-gated sodium currents in epileptic disorders. CNS Drugs 2009; 23 (7): 555-568.

7. Errington A. C., Stohr T., Heers C., Lees G. The investigational anticonvulsant lacosamide selectively enhances slow inactivation of voltage-gated sodium channels. Mol Pharmacol. 2008; 73 (1): 157-169.

8. Panayiotopoulos C. P. Principles of therapy in the epilepsies. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Springer London. 2010; 173-235.

9. Baulac M., Rosenow F., Toledo M., Terada K., Li T., De Backer M., Werhahn K. J., Brock M. Efficacy, safety, and tolerability of lacosamide monotherapy versus controlled-release carbamazepine in patients with newly diagnosed epilepsy: a phase 3, randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2017; 16: 43-54.

10. Brodie M. J. et al. Enzyme induction with antiepileptic drugs: cause for concern? Epilepsia. 2013; 54: 11-27.

11. Власов П. Н., Камелькова Е. Г., Дрожжина Г. Р. Эффективность и переносимость лакосамида для внутривенного введения при ургентных неврологических ситуациях. Cпецвыпуск Эпилепсия. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; (1S): 60-3. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2012-2501.

12. Власов П. Н. Внутривенные формы противоэпилептических препаратов в России. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; (1S): 48-53. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2014-1S-48-53.

13. Власов П. Н., Шахабасова З. С., Филатова Н. В. Эпилепсия, впервые выявленная у пожилых пациентов: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия. Фарматека. 2010; 7: 40-47. eLIBRARY ID: 15103356.

14. Карлов В. А., Гехт А. Б., Гузева В. И., Липатова Л. В., Базилевич С. Н., Мкртчан В. Р., Власов П. Н., Жидкова И. А., Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Лебедева А. В. Алгоритмы моно- и политерапии в клинической эпилептологии. Часть 2. Особенности лечения отдельных групп пациентов. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2016; 7: 120-129. eLIBRARY ID: 26469142.

15. Helmstaedter C., Witt J.A. The longer-term cognitive effects of ajunctive antiepileptic treatment with lacosamide in comparison with lamotrigine and topiramate in a naturalistic outpatient setting. Epilepcy & Behavior. 2013; 26: 182-187. https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2012.11.052.

16. Moseley B.D., Cole D., Iwuora O., Strawn J.R., Privitera M. The effects of lacosamide on depression and anxiety in patients with epilepsy. Epilepsy Research. 2015; 110: 115-118. https://doi.org/10.1016/j.eplepsyres.2014.1012.100....