РЕЗОЛЮЦИЯ

I Всероссийского совещания
экспертов по VNS-терапии
10 июня 2019 г., Москва
В Москве состоялось I Всероссийское совещание экспертов по VNS-терапии. В заседании приняли участие ведущие эпилептологи и нейрохирурги России:

Проф, д.м.н. Г.Н. Авакян (РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва), Е.М. Бердичевская (НИКИ Педиатрии им. Ю.Е.Вельтищева Минздрава России, Москва)
Е.С. Большакова (НПЦ Специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф.Войно-Ясенецкого Департамента Здравоохранения г. Москвы)
проф., д.м.н. К.В. Воронкова (РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва)
к.м.н. Р.М. Галимова («Клиника интеллектуальной нейрохирургии», Башкортостан, Уфа), Н.П. Денисова (Федеральный Центр Нейрохирургии Минздрава России, Новосибирск),
проф., д.м.н. Д.В. Дмитренко (Красноярский ГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск)
к.м.н. А.Б. Дмитриев (Федеральный Центр Нейрохирургии Минздрава России, Новосибирск)
Н.Ю. Королева (Институт Мозга Человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург)
к.м.н. О.М. Олейникова (РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва)
к.м.н. Э.Ф. Фатыхова (ДРКБ Минздрава Республики Татарстан, Казань).

В ходе Совещания обсуждался ряд вопросов, касающихся VNS-терапии (Vagus Nerve Stimulation, или стимуляции блуждающего нерва, СБН), в лечении пациентов с фармакорезистентной эпилепсией (ФРЭ) в России.

Согласно современному определению, фармакорезистентная эпилепсия диагностируется в том случае, если терапия двумя адекватно подобранными и хорошо переносимыми режимами медикаментозной терапии (в монотерапии или в комбинации) не привела к освобождению от приступов [1,6].

Основными видами немедикаментозной терапии ФРЭ, доступными в Российской Федерации, являются диетотерапия, хирургические вмешательства и стимуляция блуждающего нерва. Среди вариантов диетотерапии, в первую очередь, используется кетогенная диета, однако, она эффективна только при ряде детских форм эпилепсии. Хирургические вмешательства могут быть резекционные, направленные на резекцию эпилептогенного очага и так называемые паллиативные, препятствующие распространению эпилептической активности по нейрональной сети. Кандидатами на резекционную хирургию, по оценкам разных авторов, является от 5% до 50% пациентов с ФРЭ [8].

В случае проведения резекционной хирургии вероятность достижения полной ремиссии варьирует в зависимости от локализации эпилептогенного очага от 75% при височных очагах [4] до 30% при лобных неструктурных поражениях [5]. При «паллиативных» хирургических интракраниальных вмешательствах, таких как функциональная гемисферэктомия, каллозотомия, множественные субпиальные транссекции, вероятность достижения полной ремиссии не высока, при этом высоки риски возобновления приступов с течением времени, а также осложнений, связанных с вмешательством на головном мозге (неврологического и нейропсихологического дефицита, кровотечений и инфекционных осложнений и др).

Стимуляция блуждающего нерва – это метод электрической стимуляции блуждающего нерва, дополнительный метод лечения фармакорезистентной эпилепсии (как генерализованной, так и фокальной) в случае, если не может быть проведено резекционное вмешательство. Противопоказанием для имплантации стимулятора блуждающего нерва является двусторонняя или левая цервикальная ваготомия в анамнезе.

В отличие от методик, требующих интракраниальных вмешательств, система VNS-терапии имплантируется в ходе малоинвазивной непродолжительной операции: стимулятор устанавливается подкожно в левую подключичную (или подмышечную) область, электрод с помощью туннелизатора проводится к шее и устанавливается на блуждающий нерв.

Побочные эффекты, возникающие при использовании VNS-терапии, связаны либо с самой операцией по имплантации (встречаются крайне редко – 1%), либо, в последующем, с периодами стимуляции нерва, такие как осиплость голоса, нарушение глотания, першение в горле и др. Они обычно беспокоят в течение короткого промежутка стимуляции (период включения стимулятора) и регрессируют с течением времени, чаще всего полностью исчезая через 1 год от начала использования стимулятора [7].

Таким образом, VNS-терапия является оптимальным выбором для тех пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, которые не подходят для резекции, либо продолжают страдать от эпилептических приступов после проведенного хирургического вмешательства [2,7].

Участники Совещания обсуждали место VNS-терапии в национальных клинических рекомендациях для неврологов и нейрохирургов, а также в стандартах специализированной медицинской помощи при эпилепсии для взрослых и детей.

В настоящее время VNS-терапия упоминается только в Клинических рекомендациях по предоперационному обследованию и хирургическому лечению пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии (Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России (Казань, 02.06.2015)) в качестве опции.

В Стандартах специализированной медицинской помощи взрослым и детям (Приказ Минздрава России от 24.12.2012 г. №1541н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при эпилепсии» и Приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. №1695н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при эпилепсии»), а также в клинических рекомендациях для неврологов в настоящий момент нет упоминания о таком варианте лечения ФРЭ как стимуляция блуждающего нерва.

В результате дискуссии были сделаны следующие выводы:

1. Необходим пересмотр клинических рекомендаций и протоколов ведения пациентов с эпилепсией.

2. Выбор немедикаментозного метода лечения ФРЭ, в частности VNS-терапии, - это всегда междисциплинарный консенсус. Решение должна принимать команда специалистов (эпилептолог, нейрохирург, нейропсихолог и др). В связи с этим рекомендовано включить в клинические рекомендации для неврологов возможность направления на имплантацию стимулятора блуждающего нерва пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.

3. В стандарты специализированной медицинской помощи при эпилепсии рекомендовано добавление услуги по программированию стимулятора блуждающего нерва, так как эта мера позволит врачам оказывать помощь пациентам с имплантированным стимулятором блуждающего нерва и получать финансирование услуги программирования из фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Обсуждался вопрос большей эффективности VNS-терапии при более ранней имплантации. Эксперты сошлись во мнении, что чем раньше от дебюта эпилепсии начата VNS-терапия, тем лучших результатов удается добиться, что согласуется с данными зарубежных авторов. В ходе обсуждения были названы следующие факторы, способствующие более раннему назначению VNS-терапии:

- выявление и исключение псевдофармакорезистентности при неадекватно проводимой терапии;

- повышение информированности среди эпилептологов и нейрохирургов о VNS-терапии, проведение тематических образовательных программ, лекций, круглых столов;

- включение информации о VNS-терапии в клинические рекомендации по лечению эпилепсии;

- маршрутизация пациентов, кому показана имплантация или реимплантация стимулятора блуждающего нерва. Создание единой карты имплантирующих и программирующих центров на территории России.

Также был рассмотрен вопрос эффективности применения VNS-терапии у детей и взрослых.

По мнению Российских экспертов, существенных различий в эффективности применения VNS-терапии у взрослых и детей не отмечено, что согласуется с данными зарубежных авторов: урежение количества приступов на 49,5% ± 4,2% у взрослых и 55,3% ± 4,1% у детей [3].

В ближайшее время планируется начать ретроспективную наблюдательную программу у пациентов взрослого и детского возраста с имплантированным не менее 2 лет назад стимулятором блуждающего нерва при фармакорезистентной форме эпилепсии на территории Российской Федерации. В результате этого исследования появится возможность обобщить накопленный в России опыт использования стимулятора блуждающего нерва.

Заключение

VNS-терапия является эффективным и безопасным дополнительным методом лечения фармакорезистентной эпилепсии у взрослых и у детей. Необходимо повышать осведомленность и доступность данной методики как среди эпилептологов и нейрохирургов, так и среди пациентов. Добавление услуги по программированию стимулятора блуждающего нерва в стандарты специализированной медицинской помощи при эпилепсии позволит врачам оказывать помощь пациентам с имплантированным стимулятором блуждающего нерва и получать финансирование из ФОМС. А включение возможности направления на имплантацию стимулятора блуждающего нерва пациентов с фармакорезистентной эпилепсией как в клинические рекомендации для неврологов, так и в Стандарты повысит доступность этого метода.



Список литературы:

1. Alexopoulos A/V. Pharmacoresistant epilepsy: definition and explantation. Epileptology. 2013;1:138-42.

2. Amar A.P., Apuzzo M.LJ., Liu C.Y. Vagus nerve stimulation therapy alter failed cranial surgery for intractable epilepsy: results from the vagus nerve stimulation n therapy patient outcome registry. Neurosurgery. 2004; 55: 1086-1093.

3. Englot D.J.Chang E.F., Auguste K.I.Vagus nerve stimulation for epilepsy: a meta-analysis of efficacy and predictors of response. Neurosurg Clin N Am. 2011; 22: 443-8.

4. Jeong S.W., Lee S.K., Hong K.S., Kim K.K., Chung C.K., Kim H. Prognostic factors for the surgery for mesial temporal lobe epilepsy: longitudinal analysis. Epilepsia. 2005; 46 (8): 1273-1279.

5. John W Miller. Epilepsy Surgery in the Frontal Lobe: Terra Incognita or New Frontier? Epilepsy Curr. 2007 Jul; 7 (4): 98-99.

6. Kwan P., Arzimanoglou A., Berg A.T., Brodie M.J., Allen Hauser W., Mathern G., Moshé S.L., Perucca E., Wiebe S., French J. Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission of the Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010; 51: 1069-77.

7. LivaNova. VNS Therapy Physician's Manual. December, 2016.

8. Ryvlin P., Rheims S. Epilepsy surgery: eligibility criteria and presurgical evaluation. Dialogues Clin Neurosci. 2008 Mar; 10 (1): 91-10