Резолюция заседания экспертов Российской
Противоэпилептической Лиги
по вопросам терапии
женщин с эпилепсией

18 мая 2019 г., Москва
В заседании экспертов рабочей группы Российской Противоэпилептической Лиги (РПЭЛ) приняли участие: проф Г. Н. Авакян (Москва), проф. В. А. Карлов (Москва), проф. Н. А. Ермоленко (Воронеж), проф. В. И. Гузева (Санкт-Петербург), проф. П. Н. Власов (Москва), проф. А. В. Лебедева (Москва), проф. С. Г. Бурд (Москва), проф. К. В. Воронкова (Москва), проф. И. А. Жидкова (Москва), проф. Л. В. Липатова (Санкт-Петербург), проф. Е. П. Михаловска-Карлова (Москва).

Заседание было посвящено проблеме терапии женщин, больных эпилепсией, с учетом гормональных, возрастных, клинических, социальных особенностей, выработке приоритетных положений, направленных на выбор стартовой терапии, а также обоснованию тактики ведения в различных возрастных группах и необходимости коррекции противоэпилептической терапии с учетом репродуктивных планов женщины. В качестве обзора проблемы ниже представлены факты и аргументы.

Улучшение качества оказываемой помощи пациентам с эпилепсией – непрерывно совершенствующийся процесс, учитывающий как современный уровень достижения науки в области диагностики, терапии, так и растущий социальный запрос на снижение влияния бремени эпилепсии, повышение удовлетворенности качеством оказываемой помощи населению. Существенная роль в этом процессе отведена идентификации клинических и социодемографических групп населения, помощь которым может быть оказана лучшим образом посредством использования широкого арсенала современных, доступных, эффективных лекарственных средств, отвечающих специфическим потребностям этих пациентов. В странах Европы, Америке такой подход активно используется, что подтверждается данными назначений широкого спектра противоэпилептических препаратов (ПЭП). В современной России, согласно данным MIDAS [1], около 80% назначений приходится на вальпроевую кислоту и карбамазепин, и только 19% − на препараты второго поколения. Доля применения новейших ПЭП в России составляет около 1% [1]. Приведенная структура назначений свидетельствует об отсутствии внимания к потребностям особых групп пациентов и в основном тех, в отношении которых этические принципы и принципы социальной справедливости должны работать в первую очередь: девочки, женщины, пожилые люди [2].

Именно недостаточная осведомленность в понимании особенностей этих групп больных, их потребностей, социальной роли в обществе является отражением того, что ПЭП нового и новейшего поколения не нашли пока соответствующего применения и используются преимущественно в комбинированной терапии и для преодоления резистентности без должного учета социо-демографических, гендерных особенностей [3]. Потенциал некоторых ПЭП (ламотриджин) по факту остается недооцененным практикующими врачами. Необходимость дифференцированного подхода, учитывающего гендерный и социальный аспекты, стала актуальна в т. ч. в свя-зи с ограничениями применения вальпроевой кислоты (­пожалуй, самого популярного в России ПЭП) [4]. Об ­отличительной особенности эпилепсии женщин можно образно сказать, что «…эпилепсия женщин – это «эпилепсия плюс», то есть к ней относятся практически те же проблемы, что и у мужчин, плюс ряд других – ­связанных с репродуктивной функцией»[3].

Современные рекомендации по лечению эпилепсии базируются на следующих общих положениях:

• Лечение следует начинать с монотерапии;

• Необходимо стремиться к достижению стойкой ремиссии заболевания;

• Важно соблюдение баланса эффективности и переносимости, поскольку эффективное лечение может отличаться как неприемлемой для пациента тяжестью побочных эффектов, так и снижением социального статуса и качества жизни;

• Одним из важнейших является принцип этического сопровождения, включающий приверженность врача ценностям и принципам биоэтики, отраженным в принятой ЮНЕСКО Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека (…принципах безопасности для пациента и последующих поколений…) [2,5,6,18].

В результате обсуждения эксперты рабочей группы пришли к следующим выводам:

1. Около 50% всех больных с эпилепсией являются лицами женского пола и представляют собой особую группу с многочисленными особенностями, отличными от мужской популяции с таким же диагнозом, и эти особенности необходимо учитывать [7].

2. Несмотря на объединяющий гендерный фактор, эта группа неоднородна, имеет крайне важные отличительные особенности, связанные со спецификой развития гормональной системы, социальной ролью и функциями, присущими каждому возрасту, которые врач при назначении терапии должен принимать во внимание:

a. Младшая группа – девочки до 12 лет. Функционирование гормональной системы имеет принципиальные отличия от взрослых и вместе с этим остается возможность применения базовых ПЭП. Однако регуляторные органы Европы по фармаконадзору рекомендуют проводить старт терапии с препаратов, потенциально безопасных в отношении гормонального фона будущего женского организма. «Даже при раннем начале эпилепсии у девочек уже следует принимать во внимание потенциальные побочные эффекты ПЭП, которые отражаются на внешнем облике» [3,8];

b. Девочки пубертатного периода. Экспертный совет рекомендует пересмотреть противоэпилептическую терапию у пациенток в этом возрасте. Следует провести коррекцию терапии: замену потенциально опасных по влиянию на женское здоровье ПЭП на альтернативные «безопасные». Эта мера позволит избежать в будущем проблем, ведущих к гормональным нарушениям, и связанных с ними репродуктивных расстройств. К противоэпилептической терапии предъявляются также особые требования в отношении потенциального влияния на психоэмоциональную сферу подростка, которая претерпевает существенные изменения на фоне гормональной перестройки, психологических и социальных конфликтов и может проявиться негативизмом и некомплаентностью к лечению. При выборе терапии следует отдавать предпочтение препаратам нейтрального или стабилизирующего действия на психоэмоциональную сферу.

c. Женщины репродуктивного возраста. При назначении лечения и выборе ПЭП женщинам репродуктивного возраста необходимо учитывать репродуктивные планы пациенток. Избегать назначения ПЭП, вызывающих косметические побочные эффекты, гормональные нарушения, влияющих на массу тела, сексуальные и репродуктивные функции. Исследователи указывают на повышенную встречаемость синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), поликистозных яичников (ПКЯ), гормональных (гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипопрогестеронемия) и репродуктивных расстройств при эпилепсии [8-10]. Женщины с эпилепсией должны быть информированы о возможности использования современных методов контрацепции во избежание незапланированной беременности. Необходимо консуль-
тирование гинекологом для подбора приемлемого метода контрацепции с учетом взаимодействия ПЭП и КОК. Женщинам, принимающим ламотриджин и нуждающимся в гормональной контрацепции, целесообразны проведение лекарственного мониторинга на период совместного его применения с КОК, назначение дроспиренон-содержащих оральных контрацептивов в пролонгированном режиме, коррекция дозы ламотриджина при необходимости. Незапланированная беременность является фактором риска учащения судорожных приступов, которые негативно влияют на здоровье матери и будущего ребенка [11].

Сравнение особенностей течения и исходов беременности и состояние ребенка показывает, что реальный успех в терапии может быть достигнут только при альян-се неврологов-эпилептологов и акушеров-гинекологов [10,12-14]. Планирование беременности должно осуществляться неврологом-эпилептологом на фоне стойкой медикаментозной ремиссии на монотерапии минимально эффективными дозами ПЭП с минимальным тератогенным риском. Следует помнить, что нет абсолютно безопасного ПЭП. По данным международных регистров беременности (в т. ч. крупнейшего из них – EURAP), наименьшим тератогенным эффектом обладают ламотриджин, леветирацетам (не превышают популяционную частоту 2-3%), наивысшим – вальпроаты (в среднем 10%) [8,15]. Следует ограничить применение вальпроатов у девочек и женщин репродуктивного возраста в связи с высоким тератогенным риском, а также с выявленными нарушениями в когнитивной сфере детей, матери которых принимали вальпроаты во время беременности [4].

d. Женщины старших возрастных групп. Следует учитывать множественную коморбидность эпилепсии с другими заболеваниями: цереброваскулярными, нейродегенеративными, различными соматическими заболеваниями, депрессией, тревогой. В этой связи Национальный институт совершенствования здравоохранения Великобритании (англ. – The National Institute for Health and Care Excellence, NICE) рекомендует не дискриминировать пациентов в связи с возрастом, предоставляя тот же уровень сервиса, исследований и фармакотерапии, что и остальным группам пациентов [16]. Международная противоэпилептическая лига (англ. – International League Against Epilepsy, ILAE) указывает на ламотриджин и габапентин в качестве препаратов первого выбора с высшей степенью доказанной эффективности [17].

В стартовой терапии следует ориентироваться на ПЭП, имеющие минимальные лекарственные взаимодействия, благоприятно влияющие на психоэмоциональную сферу, не оказывающие негативного влияния на минеральную плотность костной ткани, уровень витамина D и кальция. Следует помнить, что в старших возрастных группах могут быть эффективны низкие дозы ПЭП.

3. При лечении лиц женского пола следует руководствоваться этическими принципами (обеспечение защиты особо уязвимых лиц, доступу к качественным медицинским услугам и лекарствам, особенно в том, что касается здоровья женщин и детей, поскольку здоровье должно рассматриваться в качестве общественного и человеческого блага), принятыми на Генеральной Ассамблее ООН ЮНЕСКО в 2005 г. [5,6,18,19], рекомендациями и принципами, изложенными ILAE [17] и экспертами, а также рекомендациями NICE [16]. Для обеспечения этих принципов необходима соответствующая организация оказания помощи. Поскольку должный уровень оказания помощи требует времени и соответствующей квалификации врача, необходимо сохранить существующие окружные и межокружные эпилептологические учреждения и, по возможности, увеличить их число. Девочки и женщины репродуктивного возраста должны быть информированы о возможности использования современных методов контрацепции для предотвращения негативных последствий незапланированной беременности [11]. Беременность у женщин с эпилепсией должна планироваться совместно с неврологом-эпилептологом на фоне стойкой медикаментозной ремиссии с учетом тератогенного действия ПЭП и его влияния на когнитивную сферу будущего ребенка [8,12,15]. Женщины репродуктивного возраста, страдающие эпилепсией, планирующие беременность, должны быть информированы об особенностях течения беременности, родов, послеродового периода, грудного вскармливания, ухода за ребенком. Ламотриджин соответствует всем вышеперечисленным критериям безопасности в отношении терапии женской популяции больных эпилепсией [20] и является препаратом первого выбора для лечения женщин с генерализованной и фокальной эпилепсией [21]:

a. Не вызывает гормональных нарушений у женщин [22];

b. Улучшает качество жизни [23];

c. Имеет минимальный тератогенный эффект, не превышающий популяционную частоту [24].

4. Ламотриджин – эффективный препарат с широким спектром действия [25] в отношении большинства типов приступов и синдромов [16], что позволяет придерживаться приоритета в его назначении при стартовой терапии эпилепсии [26] перед «препаратами-мишенями» (фокусного действия). Наряду с широтой действия у препарата существует мишень – абсансы [8].

5. Важным аспектом современной терапии является хороший баланс эффективности и безопасности лечения, что выражается в длительной приверженности терапии. Ламотриджин доказал высочайший уровень удержания [27] в исследовании SANАD [28] при хорошем терапевтическом эффекте.

6. Доступность и непрерывность терапии – ключевой фактор ее успеха. На сегодняшний день в России, наряду с оригинальным ламотриджином, имеется несколько воспроизведенных препаратов, один из которых получил наибольшее распространение благодаря качеству и доступности. Препарат Сейзар производства компании Алкалоид (Македония) обладает всеми качествами, которые позволяют рекомендовать его в соответствии с ранее заявленными требованиями консенсуса РПЭЛ по применению дженериков и оригинальных препаратов [29], а именно: «Начинать терапию предпочтительно с оригинальных препаратов либо с дженериков, сделанных по стандартам GMP». Сейзар (ламотриджин) – высококачественный препарат, имеющий Российский и Европейский сертификаты GMP. Ключевые параметры биоэквивалентности свидетельствуют о совпадении основных клинических показателей с оригинатором, близким к идентичным. Сейзар имеет существенное преимущество перед другими аналогами – в наличии таблетированной формы с дозировкой 200 мг с возможностью режима дозирования один раз в сутки [30], что позволяет улучшить комплаентность пациентов к лечению [31].

Заключение

В связи с вышеизложенным можно заключить, что ­Сейзар (ламотриджин) – препарат широкого спектра действия, который по совокупности факторов эффективности и безопасности рекомендуется в качестве препарата первого выбора для стартовой терапии пациентов женского пола (дети, подростки, женщины детородного возраста и старших возрастных групп) с эпилепсией, а также в качестве альтернативной монотерапии эпилепсии у женщин.





Литература:

1. MIDAS Quarterly Audit from Q1/2016 to Q4/2018. Country FRANCE, RUSSIA, UK; Molecule Carbamazepine, Clobazam, Eslicarbazepine Acetate, Gabapentin, Lacosamide, Lamotrigine, Levetiracetam, Oxcarbazepine, Perampanel, Pregabalin, Tiagabine, Topiramate, Valproic Acid, Vigabatrin, Zonisamide; Calendar Quarter 2018, 2017, 2016.

2. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей. Второе издание. М., 2019; 896 с.: Глава 44. Карлов В.А., С.Г. Бурд, Е.П. Михаловска-Карлова. Современность и эпилепсия. Социальные и биоэтические аспекты эпилепсии. С. 868-891.

3. Карлов В.А. Эпилепсия у женщин. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006; (приложение к журналу № 1): 31-35.

4. PRAC recommends strengthening the restrictions on the use of valproate in women and girls. 10 October 2014 EMA/612389/2014.

5. Михаловска-Карлова Е.П. Биоэтика в российской неврологии
и эпилептологии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016; 116: 9 (Специальный выпуск 2 «Эпилепсия»): 95-100.

6. Михаловска-Карлова Е.П., Горелова Л.Е. Биоэтический практикум. М., 2012; 208 с.

7. Bangar S., Cavanna A.E. et al. Women with epilepsy: clinically relevant issues. Functional Neurology. 2016; 31 (3): 127-134.

8. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей. Второе издание. М., 2019; 896 с.: Глава 32. Карлов В.А., Власов П.Н, Кушлинский Н.Е., Жидкова И.А, Петрухин В.А, Адамян Л.В. Эпилепсия у женщин. С. 654-701.

9. Железнова Е.В. Терапия антиэпилептическими препаратами и ее влияние на репродуктивные и психические функции при эпилепсии у женщин. Нервные болезни. 2010; (1): 28-32.

10. Жидкова И., Карлов В., Адамян Л. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины. Palmarium academic publishing. 2012; 278 с.

11. Берсенева В.В., Адамян Л.В., Жидкова И.А., Сонова М.М., Казначеева Т.В., Демидова Е.Ю. Особенности контрацепции у женщин с эпилепсией. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2016; 15 (3): 64-69. DOI: 10.20953/1726-1678-2016-3-64-69.

12. Карлов В.А., Власов П.Н., Петрухин В.А., Краснопольский В.И. Особенности терапии эпилепсии во время беременности. Методические указания МЗ РФ. 2001; N130: 15С.

13. Власов П.Н. Применение противоэпилептических препаратов
во время беременности. Фармакотерапия отдельных состояний при беременности. М. 2012; 127-137.

14. Власов П.Н., Карлов В.А., Петрухин В.А. Эпилепсия и беременность: современная терапевтическая тактика. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013; 5 (1): 13-17. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2013-2391.

15. Мухин К.Ю., Пылаева О.А., Петрухин А.С. Безопасность и переносимость антиэпилептических препаратов у женщин с эпилепсией (обзор литературы и собственные данные). Русский журнал детской неврологии. 2018; 13 (4): 7-22.
DOI: 10.17650/2073-8803-2018-13-4-7-22.

16. Epilepsies: diagnosis and management NICE 2012 (edition 2018, April).

17. Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B. et al. ILAE Subcommission on AED Guidelines. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013 Mar; 54 (3): 551-63.

18. Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека. [Электронный ресурс]. URL: https://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/bioethics_and_hr.shtml. Дата обращения: 20.05.2010.

19. Михаловска-Карлова Е.П. Особенности этического сопровождения в детской неврологии. V Юбилейный Балтийский конгресс по детской неврологии при поддержке ICNA. Сборник материалов конгресса. Под ред. В.И. Гузевой. СПб. 2015;456: 245-248.

20. Авакян Г.Н с соавт. Гендерные особенности применения ламотриджина. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова: приложение «Эпилепсия». 2006; 1: 31-35.

21. Shih J.J., Whitlock J.B. et al. Epilepsy treatment in adults and adolescents: Expert opinion. 2016; Epilepsy Behav. 2017 Apr; 69: 186-222.

22. Isojarvi J. Disorders of reproduction in patients with epilepsy: Antiepileptic drug related mechanisms. Seizure. 2008; 17: 111-119.

23. Chris Sackellares et al. Lamotrigine monotherapy improves health-related quality of life in epilepsy: a double-blind comparison with valproate. Epilepsy Behav. 2002 Aug; 3 (4): 376-382.

24. Weston J., Bromley R., Jackson C.F., Adab N., Clayton-Smith J., Greenhalgh J., Hounsome J., McKay A.J., Tudur Smith C., Marson A.G. Monotherapy treatment of epilepsy in pregnancy: congenital malformation outcomes in the child. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; 11: CD010224.

25. Cheng Y. Intelligent use of antiepileptic drugs is beneficial to patients. Curr Opin Neurol. 2017; 30. DOI:10.1097/WCO.0000000000000532.

26. Зенков Л.Р. Ламиктал в лечении эпилепсии. М. 2006; 40 с.

27. Chung S. et al. Evaluation of lacosamide ecacy in subjects with dicult-to-treat partial-onset seizures across the dose range used in phase II/III clinical trials. Seizure. 2009; 1188: 327-331.

28. Marson A. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomized controlled trial. Lancet. 2007; 369: 1000-15.

29. Рекомендации Экспертного совета Российской противоэпилептической лиги по применению оригинальных и воспроизведенных препаратов (дженериков) для лечения эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2011; 5 (2): 23-25.

30. Инструкция по лекарственному применению ЛСР-005944/09 21.07.2009.

31. Белоусова Е.Д. Проблема комплаентности у пациентов, страдающих эпилепсией. РМЖ. 2009; 5: 380.